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7 Priorités d'action
Page 13 du rapport moral
VIH/sida : une urgence sanitaire internationale. Comment réaliser une prévention efficace ? Assurer un traitement fiable et pérenne ? Toucher les populations les plus marginalisées ? Décryptage de la lutte contre le VIH/sida.
Selon l’Onusida, plus de 40 millions de personnes sont aujourd’hui porteuses du virus à travers le monde. Dès les débuts de la pandémie, l’association s’est positionnée en s’inscrivant le plus souvent dans les stratégies sanitaires nationales des pays d’intervention et en luttant contre la stigmatisation des malades.
| En 1987, Médecins du Monde ouvre rue du Jura, à Paris, le premier centre de dépistage volontaire, anonyme et gratuit du VIH en France. A l’époque l’épidémie, largement méconnue, touche de manière dramatique les usagers de drogues. Dès 1989, l’association met en place un programme d’échanges de seringues dans la rue. Cette action est alors hors la loi et ne deviendra légale qu’en 1995. Cependant elle contribue à la diminution des nouvelles contaminations, à tel point que le ministère de la Santé souhaitera en 1992 joindre son logo au message de prévention distribué dans les kits de seringues. Médecins du Monde sera l’un des promoteurs de la politique de réduction des risques qui a fait preuve de son efficacité en matière de santé publique. Encore aujourd’hui, les équipes de Médecins du Monde sont en première ligne face aux populations les plus exposées à l’épidémie: les personnes qui fréquentent tant les centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) que les missions mobiles de l’association sont marquées par la précarité et constituent une population particulièrement exposée aux risques du VIH, mais aussi des hépatites.Depuis 2003, Médecins du Monde mène des actions de prévention du VIH et des hépatites afin de sensibiliser et d’orienter ces personnes, ainsi que pour faciliter leur accès au dépistage et aux traitements si nécessaire. |
Dossier presse Sida 2008 (pdf - 1,21 Mio)
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Les missions de Médecins du Monde
Nous intervenons dans tous les champs de lutte contre le VIH, de la prévention à la distribution des anti-rétroviraux en passant par la prévention de la transmission mère-enfant », explique Michel Brugière, directeur général.
Si cet accès aux anti-rétroviraux s’avère vital, l’association développe également un plaidoyer permanent auprès des autorités sanitaires pour faciliter la prise en charge des malades. En Tanzanie, par exemple, un projet d’aide aux orphelins du sida a commencé avec beaucoup de difficultés au début des années 1990. Les activités de la mission, et notamment le programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant pour les femmes enceintes, sont aujourd’hui citées en exemple dans le pays.
UNE NÉCESSAIRE VOLONTÉ POLITIQUE
Un programme VIH/sida se construit dans la durée et évolue en fonction du contexte politique et sanitaire, national et international. Année après année, les équipes ont démontré auprès des autorités sanitaires la faisabilité de programmes réputés complexes auprès des populations les plus marginalisées. Notre approche est de mettre en lumière le caractère d’urgence de santé publique que constitue cette pandémie et de faire en sorte que la lutte contre le sida soit considérée comme une priorité nationale en termes de financements et de ressources humaines.
TRAITEMENTS : PRIORITÉ ÀL’APPROVISIONNEMENT ET À L’ACCÈS
« Aujourd’hui, les traitements antirétroviraux posent deux questions : leur approvisionnement et leur accessibilité par les patients », résume Michel Brugière. « Il faut faire en sorte que les centres de santé disposent à tout moment de médicaments de qualité car il n’y aurait rien de pire que de devoir interrompre un traitement au bout de plusieurs mois. Ensuite, il est indispensable que la prescription des anti-rétroviraux et la prise en charge des malades soient réalisées au plus près des populations. Nous avons donc le projet de développer cet accès gratuit aux traitements dans les centres de santé périphériques puisque pour l’heure, ils sont surtout réservés aux grandes villes comme Phnom Penh au Cambodge, Bukoba en Tanzanie, ou Rangoon en Birmanie ». Cette perspective ouvrirait la porte des soins à de nombreuses populations isolées.
“Privilégier une approche globale”
Interview de F. Sivignon référente sida et responsable mission en Birmanie
Quels sont les grands axes des programmes VIH/sida ?
- F.S. : Nous avons démontré très tôt que les programmes de lutte contre le sida pouvaient être dispensés efficacement auprès de la population générale et des plus marginalisés. Nous développons des activités d’information, de prévention et d’accès aux traitements, prioritairement auprès des groupes à risques. Ces actions s’implantent dans des centres de soins mais également à l’extérieur de ces structures, grâce à des unités mobiles, dans des maisons d’injection des usagers de drogue, des lieux de prostitution ou des lieux de vie. Nos activités comportent toujours un volet psychosocial ainsi que des liens avec les associations locales. Une action efficace face à cette infection chronique sous-entend une synergie des différents acteurs nationaux et internationaux.
Quelles perspectives envisagez-vous à l’avenir ?
- F.S. :L’une de nos perspectives est d’accroître nos Le sida fait toutes les 6 semaines autant de victimes que le tsunami. interventions dans les zones rurales dans une approche globale, en intégrant un volet d’activité VIH/sida dans les centres de soins de santé primaire, comme nous le pratiquons déjà en République démocratique du Congo. Pour assurer la pérennité de ces programmes décentralisés, le renforcement des capacités des ressources humaines locales est indispensable. Dans cette perspective, la formation du personnel local est l’une de nos priorités. La maîtrise du sida passe également par une défense des droits de la personne. En dénonçant la stigmatisation et l’exclusion des personnes vivant avec le VIH, l’association participe activement à la lutte contre cette pandémie.
Interview vidéo.
Dossier réalisé par Philippe Granjon et Stéphanie Senet, extrait du journal destiné aux donateurs n°83
Novembre 2008
VIH/sida : une urgence sanitaire internationale. Comment réaliser une prévention efficace ? Assurer un traitement fiable et pérenne ? Toucher les populations les plus marginalisées ? Décryptage de la lutte contre le VIH/sida.
Selon l’Onusida, plus de 40 millions de personnes sont aujourd’hui porteuses du virus à travers le monde. Dès les débuts de la pandémie, l’association s’est positionnée en s’inscrivant le plus souvent dans les stratégies sanitaires nationales des pays d’intervention et en luttant contre la stigmatisation des malades.
| En 1987, Médecins du Monde ouvre rue du Jura, à Paris, le premier centre de dépistage volontaire, anonyme et gratuit du VIH en France. A l’époque l’épidémie, largement méconnue, touche de manière dramatique les usagers de drogues. Dès 1989, l’association met en place un programme d’échanges de seringues dans la rue. Cette action est alors hors la loi et ne deviendra légale qu’en 1995. Cependant elle contribue à la diminution des nouvelles contaminations, à tel point que le ministère de la Santé souhaitera en 1992 joindre son logo au message de prévention distribué dans les kits de seringues. Médecins du Monde sera l’un des promoteurs de la politique de réduction des risques qui a fait preuve de son efficacité en matière de santé publique. Encore aujourd’hui, les équipes de Médecins du Monde sont en première ligne face aux populations les plus exposées à l’épidémie: les personnes qui fréquentent tant les centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) que les missions mobiles de l’association sont marquées par la précarité et constituent une population particulièrement exposée aux risques du VIH, mais aussi des hépatites.Depuis 2003, Médecins du Monde mène des actions de prévention du VIH et des hépatites afin de sensibiliser et d’orienter ces personnes, ainsi que pour faciliter leur accès au dépistage et aux traitements si nécessaire. |
Dossier presse Sida 2008 (pdf - 1,21 Mio)
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Les missions de Médecins du Monde
Nous intervenons dans tous les champs de lutte contre le VIH, de la prévention à la distribution des anti-rétroviraux en passant par la prévention de la transmission mère-enfant », explique Michel Brugière, directeur général.
Si cet accès aux anti-rétroviraux s’avère vital, l’association développe également un plaidoyer permanent auprès des autorités sanitaires pour faciliter la prise en charge des malades. En Tanzanie, par exemple, un projet d’aide aux orphelins du sida a commencé avec beaucoup de difficultés au début des années 1990. Les activités de la mission, et notamment le programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant pour les femmes enceintes, sont aujourd’hui citées en exemple dans le pays.
UNE NÉCESSAIRE VOLONTÉ POLITIQUE
Un programme VIH/sida se construit dans la durée et évolue en fonction du contexte politique et sanitaire, national et international. Année après année, les équipes ont démontré auprès des autorités sanitaires la faisabilité de programmes réputés complexes auprès des populations les plus marginalisées. Notre approche est de mettre en lumière le caractère d’urgence de santé publique que constitue cette pandémie et de faire en sorte que la lutte contre le sida soit considérée comme une priorité nationale en termes de financements et de ressources humaines.
TRAITEMENTS : PRIORITÉ ÀL’APPROVISIONNEMENT ET À L’ACCÈS
« Aujourd’hui, les traitements antirétroviraux posent deux questions : leur approvisionnement et leur accessibilité par les patients », résume Michel Brugière. « Il faut faire en sorte que les centres de santé disposent à tout moment de médicaments de qualité car il n’y aurait rien de pire que de devoir interrompre un traitement au bout de plusieurs mois. Ensuite, il est indispensable que la prescription des anti-rétroviraux et la prise en charge des malades soient réalisées au plus près des populations. Nous avons donc le projet de développer cet accès gratuit aux traitements dans les centres de santé périphériques puisque pour l’heure, ils sont surtout réservés aux grandes villes comme Phnom Penh au Cambodge, Bukoba en Tanzanie, ou Rangoon en Birmanie ». Cette perspective ouvrirait la porte des soins à de nombreuses populations isolées.
“Privilégier une approche globale”
Interview de F. Sivignon référente sida et responsable mission en Birmanie
Quels sont les grands axes des programmes VIH/sida ?
- F.S. : Nous avons démontré très tôt que les programmes de lutte contre le sida pouvaient être dispensés efficacement auprès de la population générale et des plus marginalisés. Nous développons des activités d’information, de prévention et d’accès aux traitements, prioritairement auprès des groupes à risques. Ces actions s’implantent dans des centres de soins mais également à l’extérieur de ces structures, grâce à des unités mobiles, dans des maisons d’injection des usagers de drogue, des lieux de prostitution ou des lieux de vie. Nos activités comportent toujours un volet psychosocial ainsi que des liens avec les associations locales. Une action efficace face à cette infection chronique sous-entend une synergie des différents acteurs nationaux et internationaux.
Quelles perspectives envisagez-vous à l’avenir ?
- F.S. :L’une de nos perspectives est d’accroître nos Le sida fait toutes les 6 semaines autant de victimes que le tsunami. interventions dans les zones rurales dans une approche globale, en intégrant un volet d’activité VIH/sida dans les centres de soins de santé primaire, comme nous le pratiquons déjà en République démocratique du Congo. Pour assurer la pérennité de ces programmes décentralisés, le renforcement des capacités des ressources humaines locales est indispensable. Dans cette perspective, la formation du personnel local est l’une de nos priorités. La maîtrise du sida passe également par une défense des droits de la personne. En dénonçant la stigmatisation et l’exclusion des personnes vivant avec le VIH, l’association participe activement à la lutte contre cette pandémie.
Interview vidéo.
Dossier réalisé par Philippe Granjon et Stéphanie Senet, extrait du journal destiné aux donateurs n°83
Novembre 2008
Les PASS : un accès à l’hôpital pour les plus démunis
A la fin des années 80 s’opère progressivement une prise de conscience de la montée de la précarité et de l’exclusion des soins pour toute une catégorie de la population.
Le premier centre d’accueil, de soins et d’orientation de Médecins du Monde ouvre à Paris en 1986. Dans un même esprit volontariste, quelques « cellules précarité » sont initiées au sein de l’hôpital comme celle du Dr Jacques Lebas, ancien président de Médecins du Monde, à St-Antoine, à Paris.
La loi de lutte contre les exclusions de 1998 apporte un encadrement institutionnel, affirmant une mission nouvelle de l’hôpital : la lutte contre l’exclusion sociale. La loi prévoit la création de Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) dans les établissements de santé participant au ser-vice public hospitalier.
Le lien avec les services hospitaliers
Les PASS sont des cellules de prise en charge médico-sociale qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier (consultations de médecine générale et spécialisée, plateau technique, exa-mens, médicaments), mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Elles ont aussi pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale (régime de base ou régime complémentaire d’assurance maladie, accès rapide à l’aide médicale).
Un relais aux activités de Médecins du Monde
Dans les faits, lorsqu’une PASS est mise en place et fonc-tionne, Médecins du Monde peut se désengager et se rendre plus utile ailleurs. Depuis 2000, grâce à la mise en place de la CMU et des PASS, MdM a pu fermer plusieurs CASO : Metz, Angoulême, La Rochelle, Montauban, Niort, Saintes, Bourg-en-Bresse, Poitiers, Epinal, Saint-Etienne.
C’est ainsi que le droit commun prend le relais, comme cela a été le cas à Calais en 2006 : MdM a assuré des consultations médicales et infirmières pour les migrants en transit vers le Royaume-Uni jusqu’en décembre 2006, date à laquelle une PASS a vu le jour à l’hôpital de Calais.
En nombre encore insuffisant
Le dernier recensement réalisé en 2003 par la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins en dénombre 369, sur les 500 prévues initialement pour couvrir tout le territoire.
Encore trop de discriminations
L’activité médico-sociale des PASS est très hétérogène suivant les villes, et beaucoup pratiquent encore des discrimi-nations notamment envers les patients n’ayant pas de droits à une couverture maladie. Pourtant, il est bien de la compétence des hôpitaux de participer à la lutte contre l’exclusion sociale et de garantir l’accès aux soins de TOUS. Ainsi le code de la santé publique rappelle-t-il que les établissements ne « peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins ».
Des pathologies lourdes, nécessitant l’accès à l’hôpital
Une enquête réalisée en 2007 par l’équipe de la PASS de l’hôpital Saint-Louis (1) à Paris et portant sur 100 patients adressés par le centre de MdM à Paris, montre le caractère tardif du recours aux soins des patients, avec des pathologies « lour-des », qui ne peuvent relever que de services hospitaliers.
Cette enquête présente les résultats suivants :
Aucun patient n’avait de couverture maladie
Un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consul-tations.
8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation dont 6 programmées et 2 en urgence.
Les pathologies sont particulièrement lourdes et néces-sitent le recours à une structure hospitalière. Dans le repérage des diagnostics réalisés par la PASS, on relève entre autres :
6 diabètes de type 1
11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués
2 diabètes de type 2 insulino requérant
6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et 1 sévère
9 hépatites B
9 hépatites C
2 infections VIH
6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer
3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations
1 cirrhose
1 insuffisance rénale nécessitant une dialyse
Ces résultats mettent en évidence que les recours à la PASS sont motivés par des situations sociales impliquant une vulnérabilité sociale notable, ainsi que des pathologies nécessitant souvent l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalo-universitaire. Cette enquête souligne enfin que l’abord médico-social de ces patients permet de les prendre en charge de la façon la plus adaptée, mais également la moins coûteuse.
Enquête MdM : un fonctionnement encore trop inégal
Cette étude, réalisée par MDM en juillet 2008, porte sur 36 PASS, implantées dans 25 villes différentes. Les question-naires ont été remplis pas les équipes de MdM, parfois en collaboration avec un membre de la PASS.
Etat des lieux
La mise en place des PASS tient souvent à la volonté de quelques personnes, qui ont initié le dispositif au sein de leur hôpital. On note que l’ouverture des 4 dernières (Grenoble, Le Havre, Calais et Marseille) l’a été en partie grâce à la mobilisation de MdM qui a fait un travail de lob-bying, souvent pendant plusieurs mois ou années pour en permettre la création.
Le nombre de personnes reçues annuellement dans les PASS varie de 80 personnes à plus de 1 300 à la PASS de Nantes. 5 PASS effectuent annuellement plus de 1 000 consulta-tions : Limoges, Metz, Nantes, Strasbourg et Nancy.
Les patients accueillis dans les PASS
Près de la moitié des PASS ne reçoivent pas les patients qui n’ont pas de droit à une couverture maladie (2). Pourtant, il est dans leur mission de recevoir les patients quelle que soit leur situation administrative (sans droits, droits poten-tiels, droits ouverts).
Pratiquement toutes les PASS interrogées (33) reçoivent toutes les personnes avec des droits potentiels non ouverts. Sauf la PASS de Cayenne !
Plus de la moitié (60 %) des PASS reçoivent toutes les personnes ayant des droits ouverts.
Circulaires « soins urgents »
Depuis le 1er janvier 2004, les personnes ne disposant pas d’un titre de séjour doivent justifier de trois mois de résidence ininterrompue sur le territoire pour bénéficier de l’aide médicale état. Ainsi, durant les trois premiers mois du séjour en France, les personnes n’ont aucune couverture maladie.
Néanmoins, elles peuvent, si elles n’ont pas de visa touriste, se présenter à l’hôpital, depuis la parution de la circulaire du 16 mars 2005, la circulaire « soins urgents » : les soins et traitements délivrés aux mineurs doivent être pris en charge, de même que les examens de prévention réalisés durant et après la grossesse, ainsi que les soins aux femmes enceintes et aux nouveaux-nés. Sont également prises en charge les interruptions de grossesse pour motif médical, ainsi que les IVG.
A l’exception de Cayenne, la circulaire « soins urgents » sem-ble appliquée et permet la prise en charge de patients (fem-mes enceintes, mineurs...), parfois au prix de batailles (rappel des textes aux travailleurs sociaux ou à l’administration).
La remise de traitement n’est toujours pas garantie dans toutes les PASS à toutes les personnes reçues.
Même si certaines ont mis en place des protocoles pour garantir l’accès aux traitements suite à la consultation (accompagnement par l’assistante sociale, accords avec la pharmacie,...), la délivrance non systématique interroge sur la qualité et la continuité dans la prise en charge. Ainsi, certains patients peuvent être orientés vers MdM .
La fin de la distribution et de l’utilisation des MNU (médica-ment non utilisés) programmée au 1er janvier 2009 inquiète les associations venant en aide aux publics précaires, d’autant plus que la mise en place d’un dispositif alternatif national, pérenne et évolutif n’est pas à ce jour mis en place.
Fonctionnement et organisation
On constate une extrême hétérogénéité dans le fonctionne-ment et l’organisation des PASS. Par exemple, à Marseille, deuxième ville de France, la PASS existe depuis juillet 2007. Elle n’est ouverte que 9 heures par semaine et n’a reçu que 203 personnes en 1 an. A l’inverse, Limoges, 140 000 habitants, dispose d’une PASS depuis 2001 qui reçoit un millier de personnes par an.
Les PASS enquêtées peuvent être rattachées à une unité fonctionnelle spécifique, aux urgences, ou encore aux consultations de médecine générale ou au service social. L’identification de la PASS à l’intérieur de l’hôpital, tout comme la connaissance de ce dispositif par tous les personnels ne sont pas systématiques, entraînant parfois la facturation des actes aux patients ou la délivrance d’or-donnances non adaptées à leur situation (actes de kiné, soins infirmiers à domicile, etc.)
Un quart des PASS ont des horaires jugés inadaptés aux publics : amplitude d’ouverture insuffisante, pas d’accueil le week-end...
Certaines PASS ne fonctionnent pas en continu (fermetures estivales ou faute de ressources humaines).
Par ailleurs, les capacités d’accueil des PASS sont parfois saturées, en raison, en particulier des plages horaires d’ac-cueil limitées ; certains de nos centres de soins sont con-duits à filtrer et limiter les orientations de leurs patients vers la PASS, cette dernière étant déjà surchargée ou risquant d’être engorgée par les orientations (Toulouse, Nice).
Dans la très grande majorité des PASS, les patients voient systématiquement le travailleur social pour faire l’analyse de leur situation au regard de leurs droits à la couverture maladie. Cependant, il n’est pas présent à toutes les plages d’ouverture de la PASS dans un quart des cas.
La barrière linguistique ne semble plus constituer un obsta-cle majeur dans la prise en charge des publics. Il faut tou-tefois souligner que les solutions trouvées relèvent souvent du « bricolage » : le patient est accompagné par un tiers, un professionnel de l’hôpital parlant la langue du patient peut être dépêché... On peut toutefois signaler les exceptions notables de Calais, qui emploie un interprète salarié, ou encore de Grenoble, qui a recours à une association faisant de l’interprétariat.
La plupart des PASS enquêtées offrent des consultations de médecine générale (28/36). Ce n’est pas le cas de 8 PASS. L’accès aux consultations spécialisées au sein de l’hôpital lorsqu’il est possible se fait souvent par les urgen-ces. Plusieurs missions, déplorent à juste titre, la grande difficulté d’accès à des consultations spécialisées dans l’hôpital telles que les consultations dentaires, ophtalmo-logiques ou psychiatriques.
Les patients ont accès à la totalité du plateau technique que dans 64 % des cas (23 PASS) et à une partie du plateau technique dans 28 % des cas.
Parfois, les soins sont différés en l’attente d’une ouverture de droit, ce qui peut conduire à un retard ou un non recours aux soins, ce d’autant plus que le public précaire est peu amené à fréquenter les structures de prise en charge.
Les recommandations Médecins du Monde pour l’accès à l’hôpital
Dix ans après le vote de la loi de lutte contre les exclusions, MdM souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer ces dispositifs de prise en charge des publics en situation de précarité. Plus que jamais, le soutien de l’Etat est la condition sine qua non pour permettre la pérennisation et le développement des PASS.
Nos recommandations :
poursuivre et consolider l’ouverture des PASS dans les hôpitaux, notamment dans les villes et grandes villes ayant des indicateurs de précarité importants (Marseille, Cayenne, Paris...) ;
accueillir TOUTES les personnes en situation de préca-rité : inciter les PASS à remplir réellement leur mission d’accès aux soins de toutes les personnes en précarité y compris et surtout des personnes n’ayant droit à aucune couverture maladie.
Pour des PASS visibles et connues de tous :
Pour les patients
favoriser l’orientation sur toutes les consultations spé-cialisées de l’hôpital, notamment en soins dentaires, ophtalmologiques et consultations psychiatriques ;
garantir l’accès à l’ensemble du plateau technique de l’hôpital ; à la pharmacie avec la délivrance gratuite de médicaments.
Pour les personnels hospitaliers
favoriser la mise en place de PASS ayant une organi-sation propre, signalées au sein des établissements, connues de l’ensemble du personnel hospitalier ;
avec un budget et du personnel dédié : assistant social, médecin, infirmier ;
informer les personnels hospitaliers de l’existence de la PASS et les former aux particularités de la prise en charge des publics en précarité.
A l’extérieur de l’hôpital :
mettre en place et activer les comités de pilotage (composés de représentants hospitaliers, institution-nels et associatifs) ;
développer les actions de proximité (« sortir des murs ») pour faciliter les liens avec les populations les plus exclues des dispositifs, et développer les liens avec les autres structures/associations ;
enfin, parce que trop souvent aucune solution n’existe pour les personnes sans domicile qui sortent de l’hô-pital, il faut poursuivre le développement des Lits Halte Soins Santé sur tout le territoire (dispositif permettant l’accès à un hébergement et une prise en charge médico-sociale le temps de la convalescence.
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(1) Nous remercions le Docteur Claire Georges, responsable de la PASS Saint-Louis de nous permettre de diffuser les résultats du travail de son équipe.
(2) Etrangers sans titre de séjour depuis moins de trois mois ou ayant des reve-nus supérieurs au plafond de ressources AME ou ayant un visa touriste.
En 2007, la Missions France de Médecins du Monde mène 112 programmes dans 22 centres d’accueil, de soins et d’orientation et 90 actions de proximité (auprès des sans-domiciles, des Roms, des usagers de drogues, etc.). Dans les centres, d’où est tirée la majeure partie des don-nées utilisées dans ce rapport, 24 092 patients ont été accueillis, dont 16 753 nouveaux patients : près de la moitié des patients ne sont venus qu’une seule fois consulter un médecin.
Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité : isolement, difficultés concernant le logement, l’emploi, les ressources, la situation administrative.
Logement : 1⁄4 vit dans la rue
La majorité vit dans la rue (23 %, contre 19 % en 2006) ou dans un logement précaire (35 %). Les mineurs ne sont pas mieux lotis (ils sont 26 % à ne pas avoir de toit), tout comme 15 % des plus de 60 ans.
Revenus : 92 % sans ressources
Seuls 0,3 % des patients disposent de revenus supérieurs au seuil de pauvreté soit moins de 880 euros1 par mois. 92 % n’ont aucune ressource déclarable, et 42 % déclarent recourir à des petits boulots ou à la solidarité pour vivre.
Situation administrative
89 % des patients sont des étrangers, en provenance essentiellement du Maghreb et d’Afrique subsaharienne. Parmi eux, 28 % bénéficient d’un titre de séjour.
Etat de santé : 1⁄4 de pathologies graves
Environ 50 % des personnes rencontrées souffrent de pathologies nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme (au moins 6 mois). Il s’agit le plus souvent d’hy-pertension artérielle, de diabète, de certaines affections du système locomoteur ou de syndromes dépressifs...
Près du quart des consultations concernent des pathologies potentiellement graves, nécessitant un suivi régulier ou pouvant entraîner une demande de régularisation pour raison médicale.
Ces affections sont dominées par des pathologies cardio-vasculaires et le diabète. Des pathologies graves sont men-tionnées dans plus de 20 % des consultations concernant des patients sans droits ouverts à la couverture maladie.
En 2007, plus de 1000 patients suivis dans nos deux centres en Ile-de-France ont été dépistés pour le VIH et les hépatites, révélant des taux de prévalence inquiétants : pour le VIH, elle est de 3,2 %, soit 15 fois plus que dans la population générale. Celle de l’hépatite B est de 6,9 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle de l’hé-patite C s’élève à 5,8 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale (1).
Concernant le dépistage de la tuberculose, à Saint-Denis par exemple, 11 cas ont été diagnostiqués, soit 7,9 % de la population orientée vers une radiographie pulmonaire (le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était en 2006 de 8,5 cas pour 100 000 habitants, soit 0,0085 %).
Les troubles psychologiques ou psychiatriques sont dia-gnostiqués à l’occasion de 13 % des consultations. Il s’agit le plus souvent de troubles anxieux et de stress (48 % des affections psychiques), parfois de syndromes dépressifs (23 %), plus rarement de pathologies psychiatriques lourdes (psychoses : 7 %).
Les patients de la mission France sont souvent exposés à la violence physique ou psychique et à la maltraitance. Les demandeurs d’asile sont particulièrement exposés à ces situations.
Un retard de recours aux soins a été mentionné dans 11 % des consultations. Dans 8 % des consultations, l’état de santé des patients justifiait une ouverture immédiate des droits à la couverture maladie.
Un accès aux soins pour moins de 2 patients sur 10
Sur la totalité des patients reçus, 78 % peuvent théorique-ment bénéficier d’une couverture maladie : 49 % relèvent de l’aide médicale état (AME), 29 % de l’assurance mala-die. Les autres sont en France depuis moins de 3 mois ou de passage.
Dans les faits, seuls 20 % des patients qui peuvent préten-dre à une couverture maladie ont effectivement des droits ouverts. Ces difficultés d’accéder aux droits s’inscrivent dans la durée car même après 10 années passées en France, seuls 39 % des étrangers ont une couverture mala-die lors de leur venue dans nos centres.
La nécessité d’une domiciliation administrative reste l’un des premiers freins à l’accès aux soins : 48 % des patients sont concernés, et parmi eux, 73 % en sont dépourvus.
Par ailleurs, la méconnaissance des droits, la complexité des démarches, les demandes abusives de justificatifs, la barrière de la langue sont, comme au cours des années précédentes, les facteurs qui expliquent cette si faible pro-portion de droits ouverts.
A ces obstacles dans l’accès aux soins s’ajoutent parfois certaines pratiques discriminatoires comme le refus de soins par les professionnels de santé déjà dénoncé dans les précédents rapports de Médecins du Monde.
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(1) Prévalences en population générale : VIH : 0,22% ; VHB (AgHBs+) : 0,65% ; VHC : 0,84%