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Réduction des Risques : au plus près des usagers de drogues de Dar es-Salaam
Par Agnes Varraine Leca
Présent depuis 18 ans en Tanzanie, Médecins du Monde continue son combat contre le VIH avec l’ouverture, il y a un an, de son premier programme de Réduction des Risques en Afrique de l’est, à Dar es-Salaam. Un projet pilote destiné aux usagers de drogues par injection de Temeke, le district le plus pauvre de la capitale tanzanienne.
Alors que jusqu’au début des années 90, l’Afrique n’apparaissait pas sur les routes du trafic mondial de drogues, le continent est devenu en quelques années une plateforme de stockage et de redistribution vers l’Amérique du sud et l’Europe. Ce sont plus de 40 tonnes d’héroïne en provenance d’Afghanistan qui s’y sont écoulées en 2009, notamment via l’Afrique de l’est.
Aujourd’hui, on estime à plus de 25 000 le nombre d’usagers de drogues par injection en Tanzanie. Un chiffre en constante augmentation, qui montre bien les limites de la criminalisation et des mesures répressives visant les consommateurs de drogues. « Le dispositif légal mis en place par les autorités prévoit une amende de 300 000 shillings tanzaniens (130 euros) qui peut être assortie d’une peine pouvant aller jusqu’à dix ans de prison pour toute personne arrêtée en possession de drogues » explique Yovin Ivo, responsable de la commission tanzanienne de contrôle des drogues.
En Tanzanie, la consommation d’héroïne par injection s’est répandue rapidement, et avec elle, la transmission du VIH, des hépatites virales et d’autres IST
L’épidémie du sida touche 6,5% de la population tanzanienne, mais se concentre particulièrement au sein des groupes ayant des comportements à risques : personnes se prostituant, homosexuels, usagers de drogues par injection. « Si l’on veut passer en dessous des 5%, notre travail doit viser en priorité ces groupes » explique Sandrine Pont, coordinatrice générale du programme. Selon une étude menée en 2011 par MdM à Dar es-Salaam, 30% des hommes et 67% des femmes s’injectant sont infectés par le virus. Un taux de prévalence alarmant qui nécessite une réponse adaptée aux besoins d’une population marginalisée par ses pratiques et modes de vie, et de fait stigmatisée.
Une réponse adaptée aux besoins des usagers
Inauguré fin 2010, le centre de soins de Médecins du Monde, le drop in, a accueilli en septembre plus de 1000 toxicomanes : échange de seringues, service de premiers soins et d’hygiène, dépistage du VIH et des hépatites virales, accès aux antirétroviraux. Une unité mobile, composée de travailleurs de rue et d’éducateurs pairs, travaille quotidiennement au plus près des usagers, dans les nombreux camps de Dar es-Salaam. « Une impasse, une arrière cour, essentiellement des lieux extérieurs protégés, quitte à payer pour entrer » commente Céline Debaulieu, ancienne coordinatrice du programme. Car le harcèlement des policiers à l’encontre des consommateurs reste un problème récurrent : destruction du matériel distribué par MdM, corruption. Ce sont autant de difficultés qui nécessitent une sensibilisation continue mise en place dans le cadre des activités de formation des acteurs locaux aux pratiques de la RdR.
Un accueil réservé aux femmes
Isolées, difficilement accessibles surtout lorsqu’elles se prostituent, les injectrices sont violemment touchées par l’épidémie du VIH et les hépatites virales : 28% d’entre elles ont été dépistées positives tant pour le sida que pour l’hépatite C. MdM leur réserve un accès exclusif au centre un après-midi par semaine. « Un début, estime Céline Debaulieu, même s’il est important de mettre rapidement en place des groupes de paroles encadrés par des femmes, loin de la pression masculine. » Des ateliers d’estime de soi, un suivi des grossesses, et une offre de soins psychologiques sont également envisagés.
Vers un plaidoyer régional
Un an après l’ouverture du programme, les premiers changements apparaissent : augmentation du nombre de bénéficiaires, utilisation du matériel stérile par les usagers à condition qu’il soit accessible et gratuit, soutien à l’introduction de la méthadone dans un hôpital de Dar es-Salaam. Autant de résultats encourageants qui prouvent la pertinence des programmes de réduction des risques et démontrent la nécessité d’étendre les programmes d’échange de seringues et rendre accessible les traitements de substitution aux opiacés.
Un plaidoyer régional dans lequel s’engage Médecins du Monde avec pour première étape la conférence internationale sur le sida et les infections sexuellement transmissibles en Afrique (ICASA) qui se déroulera à Addis Abeba du 4 au 8 décembre 2011. MdM y tiendra une conférence intitulée : « Aborder l’épidémie cachée : réponse efficace à l’infection VIH et à sa transmission chez les usagers de drogues en Afrique ».
Portrait : Ramson, 41 ans, ancien consommateur et éducateur pair
Ramson est né à Dar es-Salaam, plus précisément à Tandika, dans le district de Temeke, le plus pauvre de la capitale. Il a 29 ans quand il consomme pour la première fois de l’héroïne, un joint qu’un ami lui passe.
« Un mélange de tabac et d’héroïne brune, en provenance du Pakistan » nous raconte-il. « Après ça, j’ai fumé régulièrement pendant une dizaine d’années. En 1999, j’ai commencé à m’injecter. » De l’héroïne blanche, moins chère et plus facilement accessible. Pendant cinq ans, Ramson consomme quotidiennement de la drogue par injection, plusieurs fois par jour, partageant ses seringues avec d’autres usagers. « En 2000, j’ai contracté deux fois la tuberculose. J’ai accepté par la suite de me faire dépister pour le sida. » Depuis 2005, il est séropositif et sous traitement aux antirétroviraux.
Ancien usager, il travaille aujourd’hui comme éducateur pair (1) sur le programme de Réduction des Risques de Médecins du Monde : il apporte quotidiennement son soutien aux toxicomanes lors des distributions de kits d’injection stérile, les conseille et anime les sessions d’injection à moindre risque qui se déroulent au centre deux fois par mois. Un travail indispensable pour le programme, basé sur une approche communautaire de la Réduction des Risques, qui place l’usager au centre de la pratique.
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(1 ) Un éducateur pair est une personne qui peut éduquer des personnes de son groupe d'âge et qui a en commun avec elles une même culture, un même environnement et un même niveau d'éducation.
- Sida, de la prise en charge à la prévention
- Fin du long programme VIH / SIDA
- Tanzanie : Prise en charge du SIDA
| Forte de son expérience en matière de prise en charge du VIH/sida au sein de la population générale, dont l’action est désormais confiée à des partenaires tanzaniens, MdM démarre un programme de réduction des risques auprès des plus vulnérables. |
La situation géographique de la Tanzanie, sur la côte est de l’Afrique, en fait l’un des points de passage du trafic de drogues. Elles circulent sur le marché local et sont accessibles en particulier dans les grandes villes du continent ou de l’archipel de Zanzibar : cannabis produit sur place ou dans les pays limitrophes, héroïne en provenance d’Afghanistan, d’Iran ou du Pakistan, mais aussi amphétamines en provenance d’Afrique du Sud et cocaïne transitant par l’Afrique de l’Ouest. Pour les populations les plus vulnérables, celles n’ayant pas bénéficié de la protection de l’enfance ou d’éducation primaire ou celles issues des migrations internes des campagnes vers les mégapoles, la rencontre avec les drogues entraîne une consommation sans connaissance des risques, dont l’exclusion qui lui est fortement liée. Or, la politique nationale de lutte contre le sida en Tanzanie s’adresse principalement à la population générale et même si elle est efficace, puisque l’on constate une inversion épidémiologique, force est de constater qu’elle ne touche pas les populations spécifiques parmi les plus vulnérables.
Cibler l’action en prenant en compte le contexte politique, social et religieux.
Après dix-sept années de travail dans la prise en charge VIH/sida, MdM a décidé de valoriser son expérience en Tanzanie en s’orientant vers un programme de réduction des risques et de prévention auprès de personnes se prostituant, d’usagers de drogues et d’homosexuels. Une mission exploratoire au début de l’année 2010 a permis de cibler l’action en prenant en compte le contexte politique, social et religieux du pays.
S’inspirer des précédents programmes de prévention.
Afin d’agir au plus près des personnes vulnérables, MdM a décidé de s’installer dans l’un des quartiers les plus pauvres de Dar es-Salaam, la capitale tanzanienne, et de travailler avec deux ONG locales bien implantées. Depuis septembre, le travail de MdM porte essentiellement sur la mise en place du projet : recrutement et formation du personnel (travailleurs sociaux essentiellement), planification, ouverture d’un local d’accueil, meilleure connaissance du terrain, localisation géographique des lieux de consommation et premiers contacts et échanges avec les usagers de drogues. « Nos précédentes missions de réduction des risques dans d’autres pays nous ont permis d’identifier ce qui marche et ce qui ne marche pas, explique Céline Debaulieu, coordinatrice à Dar es-Salaam. Il s’agit toujours d’une population exclue de la société et marginalisée, sans toit, sans repères, ayant subi des traumatismes et des violences, et qui rencontre les milieux de la drogue et de la prostitution.»
De concert avec les acteurs locaux
Le point de départ du programme est de localiser ces personnes et de comprendre leurs comportements. « Les paramètres qui varient sont les pratiques, les types de consommation et les réseaux sociaux », poursuit Céline Debaulieu. Il s’agit ensuite d’intégrer ce programme dans le quartier d’intervention et que tous les acteurs de ce quartier y contribuent. Pour ce faire, un atelier de travail a été réalisé en novembre réunissant les décideurs institutionnels et les leaders communautaires, les professionnels de santé, les acteurs associatifs, les pairs éducateurs et la police. La mission est prévue pour trois ans, ce qui permettra de bien ancrer les actions de sensibilisation, les programmes d’échange de seringues et méthadone pris en charge par l’hôpital psychiatrique de Muhimbili.
Tiphaine Poidevin, extrait du Journal Destiné aux Donateurs
| Après plus de dix-sept ans d’existence, le programme de MdM implanté dans la région de Kagera se termine en février 2010. Au cours de cette longue période, il a accompagné et soutenu la mise en place d’une politique globale de lutte contre le VIH/sida, en développant des approches innovantes, notamment sur la décentralisation de la prévention et de l’accès aux traitements, et sur leur intégration dans les soins de santé primaires. |
Afin de tirer les enseignements de cette expérience, l’association a lancé un travail de capitalisation des activités menées qui pourra servir aux autres programmes de MdM luttant contre le VIH/sida et qui permettra de dégager des recommandations en faveur d’un positionnement stratégique et technique. L’association ne quitte pas pour autant la Tanzanie. Elle lance une mission exploratoire sur le VIH/sida au cours du premier trimestre 2010, afin de cibler cette fois-ci les populations les plus à risques, comme les usagers de drogues par voie intraveineuse, les travailleurs du sexe et les homosexuels, à Dar es-Salaam.
Juin 2010
Dix-sept ans d'initiatives pour combattre le sida
| Présent depuis 1992, dans la région de Kagera en Tanzanie,sur un programme de lutte contre le sida, Médecins du Monde vient de passer le relais aux autorités sanitaires locales. |
Dans la salle d’attente du dispensaire de Murgwanza, Ewasta patiente pour sa consultation mensuelle. Elle vient chercher son traitement et contrôler son état de santé. « La première fois que je suis venue, je pesais 37 kg. Je ne me sentais vraiment pas bien. On m’a fourni un traitement antirétroviral. Aujourd’hui, je pèse 50 kg, c’est bon signe », racontet- elle. Entre cet espoir et l’arrivée de MdM en Tanzanie, dix-sept ans de combats contre le sida. L’histoire débute en 1992, le taux de prévalence du VIH de la région de Kagera est alors l’un des plus élevés du pays. L’hôpital de Bukoba est confronté à un afflux d’orphelins du sida. Chaque mois, prèsde 400 enfants franchissent le seuil du service pédiatrique ; une charge que l’hôpital n’est pas en mesure d’assurer seul. MdM décide donc d’apporter son soutien à la réhabilitation du service. « Il a fallu reconstruire des bâtiments, mettre des lits et assurer la formation de médecins, d’infirmiers », se souvient le Dr Callixte, premier coordinateur.
Au fil des années, le renforcement des capacités du personnel soignant permet à MdM de réorienter ses activités. En 1995, les équipes mettent en place un programme communautaire de prévention, de dépistage et de soins à domicile à Bukoba. Deux ans plus tard, plusieurs membres du personnel national de MdM créent Tadepa, une ONG locale qui reprendra ces actions. « Nous menons des activités autour de la sensibilisation communautaire, du dépistage volontaire et du traitement des infections opportunistes », précise le Dr Steven, directeur de Tadepa.
DES PROJETS INNOVANTS
En 2000, MdM lance un projet ciblé sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant. L’objectif est de réduire les risques liés à la transmission du virus pendant la grossesse et l’accouchement. À la même époque, après plusieurs années de lutte, les premiers antirétroviraux (ARV) deviennent enfin accessibles en Afrique. MdM mènera de 2004 à 2008 un programme d’accès à ces ARV au sein de l’hôpital de Bukoba.
En 2007, MdM démarre un programme de décentralisation et d’intégration des activités liées au VIH/Sida dans les soins de santé primaires dans trois districts de la région. Il s’agit de rendre accessible la prévention mais aussi les traitements en milieu rural. « Il y a quelques années, c’était inimaginable de donner des ARV dans un dispensaire », se remémore Pierre, coordinateur. La possibilité d’accéder à un traitement dans les zones reculées est une véritable chance. « Avant d’obtenir mes ARV, je ne pouvais rien faire », témoigne Sindimo, sous traitement depuis 2008. Maintenant, je vais de mieux en mieux. Je sais que sans cela, je ne serai déjà plus là. » À l’heure où MdM quitte la région, les autorités sanitaires locales promettent de poursuivre ce travail essentiel de décentralisation.
Laure Antoine - Extrait du Journal des Donateurs N°99 - Juin 2010